Onderzoek Metformine: Oplossing voor intolerantie en bijwerking bij behandeling van diabetes type 2?

Introductie

Veel mensen met diabetes mellitus type 2 (DM2) stoppen met metformine met directe afgifte vanwege gastro-intestinale bijwerkingen. De variant met gereguleerde afgifte kan mogelijk helpen deze bijwerkingen te voorkomen.

Eerstelijnszorg voor diabetes type 2

In Nederland ligt de eerstelijnszorg voor DM2 bij huisartsen. Vaak wordt de diabeteszorg gedelegeerd aan praktijkondersteuners somatiek. Volgens de NHG-richtlijnen is metformine de eerste stap bij patiënten met een laag cardiovasculair risico. Patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico starten direct met een SGLT2-remmer, waarna metformine wordt toegevoegd als het effect onvoldoende is.

Gebruik van Metformine

Metformine werd in 1975 in Frankrijk geïntroduceerd en daarna wereldwijd gebruikt. Dit guanidine-derivaat verlaagt de bloedglucose door gluconeogenese te remmen, de glucoseopname in de dunne darm te verminderen en zowel insulinesecretie als glucoseopname in spieren te stimuleren. Metformine is goedkoop, veilig, effectief, kan gewichtsverlies bevorderen en biedt cardiovasculaire bescherming. In 2021 werden in Nederland 668.770 van de geschatte 1,1 miljoen DM2-patiënten behandeld met metformine. De meeste (95%) gebruikten metformine met directe afgifte (MDA). In Nederland wordt metformine met gereguleerde afgifte (MGA) slechts sporadisch voorgeschreven, terwijl in andere Europese landen MGA op weg is naar een marktaandeel van 30%.

Bijwerkingen van Metformine

Metformine kan gastro-intestinale (GI) bijwerkingen veroorzaken, zoals misselijkheid, buikpijn, een opgeblazen gevoel en diarree. Dit wordt metformine-intolerantie (MI) genoemd, een subjectief begrip dat van persoon tot persoon verschilt. In de literatuur varieert het voorkomen van GI-bijwerkingen tussen 30-60%. Nederlandse studies rapporteren GI-bijwerkingen bij meer dan 30% van de patiënten die met metformine beginnen. Deze bijwerkingen leiden vaak tot ongemak en onzekerheid, waardoor 11,4 tot 16,1% van de patiënten binnen het eerste jaar stopt met de behandeling. Velen stappen over op SU-derivaten of beginnen met insuline, wat ongemak en hogere kosten met zich meebrengt.

Huisartsenonderzoek

Tussen mei en juli 2022 voerde de afdeling Interne Geneeskunde en Endocrinologie van het Jeroen Bosch Ziekenhuis een onderzoek uit onder huisartsenpraktijken. Dit onderzoek richtte zich op het gebruik van metformine, de bijwerkingen en hoe hiermee werd omgegaan. In de deelnemende praktijken werkten 151 artsen en 121 praktijkondersteuners somatiek, die samen 16.685 DM2-patiënten behandelen.

Behandeling van DM2

Alle respondenten (huisartsen en praktijkondersteuners somatiek) geven aan volgens de NHG-richtlijnen DM2 te werken. Bij patiënten met een laag risico op hart- en vaatziekten wordt na leefstijlaanpassingen en dieet in 61,8% van de gevallen direct begonnen met 500 mg metformine MDA. 35,3% wacht eerst drie maanden de resultaten van de leefstijlaanpassing af, en slechts één behandelaar start direct met 1000 mg metformine MDA. Kaderhuisartsen diabetes wachten iets vaker op het effect van leefstijlverandering en diëten dan andere huisartsen. Metformine MGA wordt in mindere mate voorgeschreven.

Klachten en Bijwerkingen

Behandelaars geven aan dat metformine MDA in meer dan de helft van de gevallen leidt tot (milde) bijwerkingen bij patiënten. De drie meest voorkomende klachten zijn diarree, maagklachten en slechte spijsvertering, waarbij diarree het vaakst genoemd wordt. Diarree kan leiden tot onzekerheid en sociaal isolement bij patiënten. Bijna 50% van de respondenten geeft aan behoefte te hebben aan een meetinstrument om deze klachten te objectiveren, zoals de Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS)-vragenlijst.

Discussie

De meeste respondenten hebben behoefte aan een instrument om de ernst van intolerantie klachten te meten. De GSRS-vragenlijst is een mogelijkheid om GI-bijwerkingen te screenen. In een aanvullende studie werden metformine MDA-gebruikers met een GSRS-score > 28 overgezet op metformine MGA, waarbij 16 van de 18 patiënten minder of geen GI-bijwerkingen hadden. Metformine MGA biedt voordelen om bijwerkingen te voorkomen, hoewel de literatuur gemengde resultaten toont. Vervolgonderzoek moet uitwijzen of MGA voordelen biedt bij het verminderen van bijwerkingen en het verhogen van therapietrouw. Een budget impact analyse suggereert dat MGA als standaardbehandeling een besparing van twee miljoen euro over drie jaar kan opleveren.

Kernpunten

• De meeste behandelaars starten de behandeling van nieuwe DM2-patiënten met leefstijlverandering, gevolgd door metformine MDA (500 mg).
• Bijwerkingen komen vaak voor, met diarree, maagklachten, slikklachten en slechte spijsvertering als meest voorkomende klachten.
• Veel patiënten stoppen met metformine MDA-therapie vanwege GI-bijwerkingen.
• Metformine MGA kan mogelijk bijwerkingen verminderen en een hogere therapietrouw bevorderen.

Literatuurlijst

De literatuurlijst bij dit artikel is kosteloos op te vragen bij het secretariaat van TvPO. Mail naar tvpo@bsl.nl.